Psicofármacos y Psiquiatría de Enlace: uso juicioso en pandemia por COVID-19

Tomando en cuenta esto, es importante mencionar que habitualmente los psicofármacos se clasifican en cuatro distintos grupos, que son los sedantes/inductores del sueño (benzodiacepinas y drogas z), antidepresivos (antidepresivos tricíclicos; inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina,; duales, y con mecanismos múltiples de acción, como mirtazapina, vortioxetina y trazodona, entre otros), estabilizadores del ánimo (anticonvulsivantes como la carbamazepina, acido valproico, lamotrigina, y no anticonvulsivantes como carbonato de litio), y antipsicóticos (típicos como haloperidol y clorpromazina que presentan un riesgo aumentado de producir síntomas extrapiramidales, y atípicos como quetiapina, risperidona, olanzapina, aripiprazol, que presentan menos riesgo de síntomas extrapiramidales y disquinesias tardías, pero más riesgo de presentar consecuencias metabólicas en el uso a largo plazo).

Es importante destacar que los distintos grupos de psicofármacos son utilizados en diversos síndromes y cuadros clínicos psiquiátricos y no psiquiátricos (por ejemplo, síndrome confusional agudo o delirium), y que además pueden ocuparse en un enfoque de síntomas blanco.

asegurando una adecuada iluminación, y explicando a quienes presten cuidados la manera de cómo ayudar. Luego sugieren tratar causas reversibles de ansiedad y delirium, con o sin agitación (por ejemplo: hipoxia, retención urinaria, constipación), y por último el manejo farmacológico considerando uso de benzodiacepinas y otros fármacos para manejar la ansiedad o la agitación, como se aprecia en el siguiente cuadro.

Se mencionan una serie de cuadros clínicos en donde los síntomas psicóticos son necesarios de tratar, como la esquizofrenia, las psicosis de aparición tardía, los trastornos del ánimo, las demencias y el delirium. Además, en las recomendaciones se analizan fármacos, no solamente antipsicóticos, que se utilizan para agitación psicomotora, irritabilidad, agresividad, insomnio y trastornos ansiosos graves.

Habitualmente se recomienda y exige empezar por un abordaje no farmacológico, preventivo, y de identificación de síndromes en pacientes mayores. Sin embargo, en la situación actual de alarma por el covid-19, aislamiento, imposibilidad de estimulación sensorial, incapacidad para establecer estrategias de comunicación, escasez de recursos humanos y de tiempo, quizás sea imposible realizarlo.

Respecto al uso de lopinavir/ritonavir, cloroquina/hidroxicloroquina hay que tener especial precaución por el probable aumento del intervalo QT que podría potenciarse aún más con el uso de algunos antipsicóticos

Es por esto que haloperidol, risperidona y quetiapina se encuentran contraindicados en el contexto de los tratamientos experimentales para el COVID-19. Tienen un alto riesgo de reacciones adversas mediadas por el incremento del intervalo QTc además de interacciones a nivel de citocromos con potenciales reacciones adversas graves

Con respecto a remdesivir; este presenta una interacción significativa con carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoína y fenobarbital, fármacos que pueden disminuir el efecto de remdesivir

En el caso de tocilizumab no presenta gran problema con prácticamente ninguno de los psicofármacos de uso común, salvo con carbamazepina (ya que disminuye nivel y efecto de la carbamazepina vía CYP450), y midazolam pudiendo también disminuir su nivel. 

Si existe ansiedad, insomnio, incluso agitación psicomotora, como primera elección se utilice gabapentina (con dosis de inicio de 100 a 300 mg) o pregabalina (con dosis de inicio de 25 mg). También puede utilizarse con reducción de dosis entre 50 y 75% mirtazapina (3,2515mg) o trazodona (25-50mg).

Si es imprescindible uso de benzodiacepinas, en pacientes con antecedente de dependencia o si se utiliza en el caso de insomnio, se recomienda el uso de lorazepam (con dosis de inicio de 0.5 a 1 mg), siempre que no exista insuficiencia respiratoria aguda grave (y con precaución para evitar una depresión respiratoria).

Si hay síntomas psicóticos claros, se recomienda el uso de aripiprazol (con dosis de 2-15 mg dia oral, que tiene un perfil más activante y es de uso diurno -las recomendaciones mencionan una presentación en solución oral para pacientes con disfagia que no se si existe en Chile-) u olanzapina (con un perfil sedante y de uso nocturno, y dosis de inicio 2.5mg hasta 7.5 mg en personas sin síntomas psicóticos previos).

Antidepresivos: cambiar la prescripción a duloxetina, vortioxetina, o sertralina temporalmente hasta la suspensión del tratamiento antirretroviral.

Si existe insomnio o ansiedad, manejar con mirtazapina a dosis reducidas al 50% para evitar otro fármaco. O si ya la tomaban reducir dosis en un 50%.

Si están en tratamiento con venlafaxina/desvenlafaxina, reducir dosis al menos al 50% y vigilar efectos noradrenérgicos, serotoninérgicos y aparición de complicaciones cardiovasculares como HTA o taquiarrimias (FA).

Si precisan o están en tratamiento con estabilizadores del estado de ánimo: evaluar efecto arritmogénico del litio o valproato. Se recomienda reducir dosis de litio al menos al 50% y/o mantener dosis de valproico, además de cambio de la prescripción si el fármaco habitual está contraindicado.